讲者：白丁
四川大学华西口腔医院正畸科
在既往经验中，正畸医师往往更多关注治疗对侧貌的改变。然而在很多情况下，正面微笑美学也起到至关重要的作用。那么，如何利用对微笑美学的把控，纳入正畸治疗方案设计，以达到更完善的治疗效果呢？今天是“世界微笑日”，《今日口腔》就与大家分享白丁教授在2017华南国际口腔展中关于正畸中“微笑美学”的讲座。
微笑
微笑是一种没有国界的语言，它能传递情绪，也可表达礼节。微笑彰显内心，是情感的自然流露。
微笑也是区别人与动物的重要特征之一。人类的微笑可分为真正开心的微笑和问候式微笑。前者常在特定情形下发生，不做讨论；后者具有可重复性，美学研究通常将其作为研究对象。
正畸医师眼中的美
一直以来，正畸医师都将侧貌和唇突度作为诊断分析的主要标准，然而这对正畸美学评价远远不够。对正畸美学标准内涵的丰富，不仅是对患者的关怀，更是正畸医师自身价值的体现。“微笑美”应作为正畸美学评价重要标准之一。
正畸治疗过程中，应追求“饱满的微笑”，正畸医师应该考虑的因素如下：①牙齿应充满整个口腔；②牙列、唇形应该相互适应协调；③牙列整齐且有光泽；④牙列宽度、口列宽度与面部形态协调；⑤切牙、尖牙、后牙唇颊舌向倾斜度适度，且牙根位于牙槽骨松质内；⑥适当的牙冠暴露量、牙弓形态、牙龈形态及暴露量等。
对微笑的美学评价，尚无一个明确的量化标准，但依然有规律可循。罗伊·桑布理（Roy Sabry）曾在一篇文献中提到“平衡微笑的八要素”，包括颊廊、笑弧、上唇弧度、对称性、前部牙合平面等。
白丁教授提出了微笑美学的“十要素”（如图），包括：
① 上唇曲线：微笑时上唇下缘为中份略向下凸、两侧略向上抬的弧线；
② 微笑弧度：下唇上缘与上牙弓弧度相一致，这要求牙合平面在矢状向有适当的倾斜度；
③上唇线垂直向位置：上唇下缘位于上切牙龈缘处，充分显露前牙牙冠高度，刚显露牙龈，或显露牙龈不超过2 mm；
④正面牙合平面：牙合平面、切缘平面、上唇平面平行协调一致；
⑤对称性：中线居中、不偏斜，口角暴露至第二前磨牙或第一磨牙，暴露量左右一致，上下唇缘在微笑展开时垂直向暴露量一致；
⑥ 颊间隙：较小的颊间隙；
⑦ 后牙直立度：尖牙、前磨牙、磨牙应直立并具有适宜的唇（颊）舌向倾斜度；
⑧ 前牙轴倾度：前牙形态、颜色正常，排列整齐，切牙有一定的近远中向轴倾度，侧切牙轴倾度较中切牙略大，且左右对称；
⑨上前牙横径比例：符合黄金分割率，正面观中切牙与侧切牙显露宽度之比、侧切牙与尖牙显露宽度之比、尖牙与第一前磨牙显露宽度之比均为1:0.618的黄金分割比例；
⑩ 上前牙牙龈位置：尖牙牙龈高度最高，中切牙次之，侧切牙最低，左右对称，牙龈健康，形态与颜色良好。同时，白教授认为，尖牙间宽度与微笑时口裂的宽度是成比例的，口裂的宽度与面部的宽度也是成比例的，约10%的变异范围可以接受，不会影响美观。
图 微笑美学的要素
要对这些层面进行全面分析，正畸医师需考虑牙弓、口裂及颌面部三者之间的关系，并通过三个角度观察患者微笑：正面、侧面、45°侧面。
正面的观察非常重要。面对某些病例，我们如果过多纠结侧貌改变，而忽视了正面的美学评价，往往会使我们对这些病例的思考陷入僵局。以具体病例为例，一位前突的露龈笑患者，在上颌后部植入两颗种植钉进行内收，前牙区进行了压低，便使患者美观得到极大改善；再比如一位Ⅲ类患者，在未拔牙和手术的情况下，通过达到正面微笑平衡后，带来的改善比拔牙更加显著。
过去认为颊侧廊隙（负性间隙）对微笑美观会产生影响，经过一段时间的争议后，目前大多学者认为颊侧廊隙与微笑审美没有相关性。相对于颊廊隙，尖牙、双尖牙的直立度对微笑审美更为重要。尖牙、双尖牙应具有合适的唇（颊）舌向角度，微笑时，最后一颗被显露的双尖牙应该直立。过度扩弓会使微笑时看上去“牙齿挤满了口腔”。弗鲁士（Frush）和费舍尔（Fisher）这两名学者，曾描述这种微笑：颊廊间隙消失，看上去并不真实，并称其为“假牙脸”。在正畸过程中，可以改变上颌尖牙、双尖牙的转矩，避免过度舌倾和过度扩弓。
后牙颊舌向倾斜度是良好咬合关系的基础，在功能牙合状态下，后牙的转矩会影响牙尖咬合接触、咬合功能及下颌的运动，因此后牙的转矩不是可以轻易改变的。
从另一个意义上来说，合适的颊舌向角度也是保证牙根位于牙槽骨中央的条件。《安格尔正畸医师》杂志上发表的一篇文章，比较了Ⅱ类一分类和Ⅰ类错牙合畸形患者牙弓的宽度和后牙颊舌向的倾斜角度，结果表明，Ⅱ类一分类患者普遍存在上颌后牙舌倾，且有统计学差异。对于这类患者，控制其后牙的转矩对治疗有很大意义。我们可以这样理解：因为Ⅱ类关系，下颌位置靠后，上后牙只有舌倾才能与下后牙形成咬合关系。
也可以反向推理：因为后牙舌倾，上牙弓后部宽度减小，导致上前牙位置靠前，并迫使下颌位于后退位，从而导致了Ⅱ类一分类的咬合表现。虽然因果无从确定，但是这个现象是明确的，因此控制后牙转矩对治疗是关键的。
牙弓形态在微笑美学评价中也非常重要。不恰当的扩弓会增加牙弓宽度，使牙弓深度变浅；不恰当的拔牙矫治也会使牙弓弧度发生改变。这些都会导致牙齿暴露比例关系不调，破坏微笑美学。这个道理对修复很重要，对正畸同样重要。
通过一些具体病例，可以印证以上内容。在考量这部分患者的诊断与方案设计的时候，与其一味纠结是否需要拔牙来解决其美观问题，不如在微笑美学部分进行一些思考。根据这些病例的治疗结果，我们甚至可以说饱满的微笑比侧貌更重要。
综上，正畸医师应将改善微笑作为诊断设计和治疗的一个更高的目标，除了侧貌轮廓，还应从静态到动态，以三维、多层次的视角考量治疗效果。
（本文由 韩旭 根据 白丁 教授讲座整理，白丁 教授审阅）
专家简介
白丁，教授、博士研究生导师。现任四川大学华西口腔医学院正畸学系主任。任Angle正畸协会会员、中华口腔医学会正畸专业委员会副主任委员、四川省口腔医学会正畸专委会主任委员、四川省医学会医学美学与美容专委会副主任委员, 四川省口腔医学会理事，《华西口腔医学杂志》、《中华口腔正畸学杂志》、《中国实用口腔科杂志》编委等职务。有丰富的正畸临床经验，在正畸与颜面审美、各类固定矫治术、功能矫治术、成人正畸、颞颌关节正畸治疗、正畸-正颌外科联合矫治等方面有较多研究。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第157期03版
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